Contoh Surat Persetujuan Kunjungan Rumah atau Homecare

Bagi rumah sakit yang memiliki pelayanan perawatan kunjungan rumah atau homecare berikut contoh format surat persetujuan Kunjungan Rumah atau homecare.

SURAT PERSETUJUAN KUNJUNGAN RUMAH ( HOMECARE )

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Umur : ……tahun ……bulan ……hari
Bukti diri (KTP/SIM) : ………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
selaku pasien / keluarga terdekat pasien (………………………) / penaggung jawab pasien *), telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan yang diberikan oleh Dokter Happy Land Medical Centre, tentang penyakit / perawatan …………………………………..*) yang dihadapi dan dibutuhkan pasien dan dengan ini saya memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan perawatan melalui kunjungan rumah (home care) yang diperlukan, menurut standar profesi kedokteran / kesehatan serta ketentuan yang ditetapkan berlaku di Happy Land Medical Centre terhadap diri pasien :

Nama : …………………………………… Nomor RM :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tanggal lahir :………………………………………………………………………………………
Umur : ……tahun ……bulan ……hari
Alamat :………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, ………………………… 20…..
Jam : ..…… : ..…….

Yang membuat pernyataan,
Dokter Pasien / keluarga terdekat / penanggung jawab *)
Tanda tangan Tanda tangan

(………………………….) (………………………….)

RM 2006/1000/I *) Coret yang tidak perlu

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>